Консультация врача

Как вы узнали о нас? (*)

Какая оздоровительная программа вам интересна?
Программа детоксикации организмаВремя чистить печеньПрограмма "Сильный иммунитет"Алкоголь - это не выходОчистка дыхательной системыПотеря веса без потери здоровьяСтресс необходим в умеренном количествеПрограмма "Целебная сила здорового сна"Программа - здоровые суставы

1.1. ФИО (*)

1.2. Страна (*)

1.3. Город (*)

1.4. Электронная почта (*)

1.5. Телефон (в международном формате) (*)

2.1. Возраст (*)

2.2. Пол (*)
МужскойЖенский

2.3. Вес (в килограммах)(*)

2.4. Рост (в сантиметрах) (*)

2.5. Опишите Ваши проблемы со здоровьем (*)

2.6. Как долго у вас были хронические состояния, о которых Вы упомянули выше?
—Выберите вариант—Менее 6 месяцевОт 6 месяцев до 2 летОт 2 до 5 летБолее 5 лет

2.7. Как Ваши проблемы со здоровьем прогрессировали с тех пор, как они начались?
—Выберите вариант—Постепенное улучшениеБыстрое улучшениеПостепенное ухудшениеБыстрое ухудшение

2.8. Принимаете ли Вы в настоящее время медикаменты и/или получаете медицинскую помощь? Если да, напишите все лекарства, процедуры и дозы.

2.9. У Вас есть какая-либо история болезни или проблемы (например: болезнь, травма, эмоциональный стресс, наркомания или что-то ещё)?

2.10. Существует ли семейная история проблем здоровья, перечисленных ниже?
НетДа

2.10.1. Болезни у отца? (несколько через Ctrl)
—Выберите вариант—АнемияРакДиабетЭпилепсияГлаукомаБолезни сердцаКрапивницаБолезнь почекПсихическое заболеваниеРевматоидный артритТуберкулезСифилисИнсультДругие

2.10.2. Болезни у матери? (несколько через Ctrl)
—Выберите вариант—АнемияРакДиабетЭпилепсияГлаукомаБолезни сердцаКрапивницаБолезнь почекПсихическое заболеваниеРевматоидный артритТуберкулезСифилисИнсультДругие

2.10.3. Болезни у брата? (несколько через Ctrl)
—Выберите вариант—АнемияРакДиабетЭпилепсияГлаукомаБолезни сердцаКрапивницаБолезнь почекПсихическое заболеваниеРевматоидный артритТуберкулезСифилисИнсультДругие

2.10.4. Болезни у сестры? (несколько через Ctrl)
—Выберите вариант—АнемияРакДиабетЭпилепсияГлаукомаБолезни сердцаКрапивницаБолезнь почекПсихическое заболеваниеРевматоидный артритТуберкулезСифилисИнсультДругие

2.11. Любые другие семейные болезни или проблемы?

3.1. Вы рано встаете? (укажите время)

3.2. Вы рано ложитесь спать?
ДаНет

3.3. Вы спите днем?
ДаНет

3.4. Как Вы чувствуете себя, когда просыпаетесь утром?
—Выберите вариант—Свежим и отдохнувшимНемного уставшимОчень уставшим

3.5. Как Вы опишете свой сон?
—Выберите вариант—Нормальная продолжительность снаДолго засыпаюСложно просыпаюсьЧастые ночные кошмары

3.6. Как часто Вы испражняетесь? (несколько через Ctrl)
—Выберите вариант—Один раз каждые 2-3 дняОдин раз в день2-3 раза в деньПервое что нужно утромПоздно в дневное времяСразу после едыНемедленно после обедаПотребность в слабительном ежедневно

3.7. Характер испражнений?
—Выберите вариант—ЖидкийМягкийТвердый

3.7. В Вашем кале, после испражнения, присутствует следующее?
КровьСлизьОтвратительный запах

3.9. Во время испражнения Вы чувствуете боль?
ДаНет

3.10. Вы часто путешествуете?
ДаНет

3.11. Как часто Вы делаете упражнения или занимаетесь спортом?
—Выберите вариант—ЕжедневноПять раз в неделюЧетыре раза в неделюТри раза в неделюДва раза в неделюОдин раз в неделюНикогда

3.12. В какую погоду Вы чувствуете себя дискомфортно?
—Выберите вариант—ХолоднуюТеплую и сухуюДождливуюС высокой влажностьюПогода не влияет на меня

3.13. Вы испытываете одно из следующих чувств?
—Выберите вариант—ДепрессияТревожностьСтрах или паникаОдиночествоБеспокойствоВысокий уровень напряженияГневПлохая памятьБредНедостаток энергииРаздражение

3.14. Атмосфера в семье
—Выберите вариант—ОтличнаяХорошаяНегативнаяПлохая

3.15. Нравится ли Вам ваша работа?
ДаНет

3.16. Испытываете ли Вы какие либо сексуальные трудности?

(Только для мужчин). 4.1. Укажите в какой области у Вас наблюдаются проблемы?
ГрыжаСексуальные трудностиМочеиспусканиеПроблема эрекцииБесплодиеПроблемы с предстательной железойЯзвыВенерическое заболеваниеМасса яичек

(Только для женщин). 5.1. Как Вы опишите свой менструальный цикл?
—Выберите вариант—РегулярныйНерегулярныйСлишком частыйОтсутствуетПрекращен из-за менопаузы

(Только для женщин). 5.2. Сколько дней длиться Ваш менструальный цикл?

(Только для женщин). 5.3. Количество выделений во время месячных? (не заполняйте, если Вы беременны или у Вас менопауза).
—Выберите вариант—НормальноеОбильноеМалоАномальные

(Только для женщин). 5.4. У Вас есть какие-либо связанные симптомы до или во время месячных?
НетБольЗадержка жидкостиМигреньДепрессияПрыщиСтрессКошмарыФрустрацияОдиночество

(Только для женщин). 5.5. Вы сейчас беременны?
НетДа

(Только для женщин). 5.6. Вы принимаете противозачаточные таблетки или используете другие формы контроля над рождаемостью?
НетДа

(Только для женщин). 5.7. Есть ли у Вас история об абортах, выкидышах или проблемах, связанных с беременностью?

(Только для женщин). 5.8. Как регулярно Вы проверяете свою грудь у маммолога?
—Выберите вариант—РегулярноНе регулярноНе проверяю

6.1. Опишите, что Вы обычно едите?

6.2. Вы кушаете между приемами пищи?
НетДа

6.3. Вы принимаете больше всего пищи во время...
—Выберите вариант—ЗавтракаОбедаУжина

6.4. Оцените свое пищеварение
—Выберите вариант—ХорошееНормальноеПлохое

6.5. Сколько воды Вы пьете в день?
—Выберите вариант—1-2 стакана3-4 стакана5-6 стакановБольше 7 стаканов

6.6. Укажите свои привычки в еде
—Выберите вариант—Ем не отвлекаясьОбщаюсь во время едыЕм очень быстроСмотрю телевизор во время едыЕм на ходу

6.7. Укажите свою диету
—Выберите вариант—ВегетарианецЛакто-вегетарианецЛакто-ово вегетарианецНе вегетарианец

6.8. Если Вы не вегетарианец, укажите какие виды белков принимаете
—Выберите вариант—ГовядинаСвининаКурицаИндейкаМорепродуктыЯйцаДругие

6.9. Укажите свои вкусовые предпочтения
—Выберите вариант—Не чувствую вкусСладкий вкусКислый вкусОстрый вкусГорький вкус

6.10. Какой вкус Вам нравится больше?
—Выберите вариант—СладкийСоленыйКислыйГорькийОстрые специиКрахмалЖирная пища

6.11. Есть ли определенные продукты, которые создают дискомфорт, когда Вы их едите?

6.12. Вы откладываете или подавляете любые из следующих действий?
—Выберите вариант—СонИспражненияГазыМочеиспусканиеЗевотаЖаждаСемяизвержениеЧувство голодаЖелание чихнутьСлезы

6.13. Есть ли у Вас аллергические реакции на что-либо?

6.14. Вы курите сигареты или другие вещества?
НетДа

6.15. Как часто Вы пьете алкоголь?
—Выберите вариант—НикогдаРаз в неделюНесколько раз в неделюКаждый день

6.16. Если Вы употребляете алкоголь, укажите сколько выпиваете за раз

6.17. Как часто Вы пьете напитки с кофеином?
—Выберите вариант—Никогда1 чашка в день2-3 чашки в день4-5 чашек в деньБольше 5 чашек в день

6.18. Как бы Вы оценили свой обычный энергетический уровень?
—Выберите вариант—Очень высокийВысокийУмеренныйНизкийОчень низкий

7.1. Рекомендации врача по диете (заполняется врачом)

7.2. Медицинские рекомендации врача (заполняется врачом)

Δ